Evento sobre mediação de conflitos reúne 300 participantes no Rio de Janeiro

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou, nos dias 19 e 20 de abril, no Rio de Janeiro, o evento NIP: Mediação de Conflitos em Planos de Saúde. O encontro reuniu mais de 300 pessoas entre representantes de operadoras e suas associações, prestadores de serviços de saúde, administradoras de benefícios e servidores da Agência.

A diretora de Fiscalização, Eliane Medeiros, abriu o evento agradecendo a presença dos participantes e destacou a importância da mediação ativa promovida pela ANS para a solução de conflitos entre consumidores e operadoras. “A NIP, hoje, é o principal instrumento da Agência. Funciona como um sensor do setor de saúde suplementar”, destacou. A diretora também ressaltou seu desejo de que engajar as operadoras a resolver as demandas de seus consumidores antes de instados os canais da ANS, enfatizando a importância do diálogo e do consenso nas relações que envolvem os atores da saúde suplementar. 

A mesa de abertura foi composta por toda a diretoria colegiada da ANS. O diretor de Normas e Habilitação das Operadoras, Jorge Aquino, mencionou que, cada vez mais, o cidadão vem se apropriando da NIP para buscar solução às suas dificuldades com os planos. “Nos últimos anos, observamos um aumento da procura pela ANS pelos consumidores para buscar a solução de seus problemas”, pontuou.

Já o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos, Alexandre Fioranelli, mostrou alegria ao ver a “casa cheia” e, como médico, disse apostar na solução de conflitos como um caminho para defender os interesses do paciente. “Almejamos este debate tendo como objetivo a melhoria de todo o setor”, acrescentou o diretor.

Maurício Nunes, diretor de Desenvolvimento Setorial, também apontou a NIP o principal termômetro da Agência sobre o atendimento ao consumidor. Em suas palavras: “É esta ferramenta que nos permite medir como está a relação entre o beneficiário e a operadora”.

Por fim, o diretor-presidente, Paulo Rebello, endossou os discursos que ressaltam a importância da NIP e de outros temas que tangenciam a saúde suplementar. “Questões sobre como garantir assistência integral, aumentar a qualidade e melhor gestão de recursos devem ser debatidos e enfrentados para que possamos evoluir juntos”, declarou Rebello na fala final da mesa.

A primeira palestra do dia foi conduzida por Juliana Palma, professora e doutora da Fundação Getúlio Vargas (FGV), e tratou da importância da mediação para a solução extrajudicial de conflitos. A professora Juliana iniciou destacando que a NIP representa o interesse público e parabenizou a ANS pela boa condução da ferramenta. “Uma sanção tem por finalidade ser uma medida que vai evitar novas infrações, o que significa dizer que sanção é regulação. No âmbito da NIP, é a última providência. Ou seja, a agência reguladora abre oportunidades para que haja reparação de conduta antes do processo sancionador”, explicou Palma. 

De acordo com a palestrante, não é interessante para a operadora deixar o processo evoluir para a sanção. A soma das penalidades afeta sua imagem e reputação. “Além disso, a medida repressiva retrata o momento isolado da infração. Seu efeito existe, mas a ANS possui um conjunto de técnicas fiscalizatórias que permitem um sistema eficiente na saúde suplementar”, completou a professora.

Mesa de abertura do evento NIP com a Diretoria Colegiada da ANS

Trajetória e perspectivas da fiscalização 

Na segunda parte do evento, à tarde, o tema foi “Notificação de Investigação Preliminar: trajetória e perspectivas na fiscalização de planos de saúde”, apresentado pela gerente-geral de Operações Fiscalizatórias, Carolina Gouveia. Ela detalhou as principais atividades, como atendimento ao consumidor, mediação ativa de conflitos e processo sancionador – que apura condutas das operadoras que podem levar à aplicação de sanção administrativa.

Carolina, Gerente-Geral de Operações Fiscalizatórias, apresentou dados que mostram o aumento no número de reclamações que chegam à ANS, especialmente no período pós-pandemia. Com dados sistematizados desde 2013, o índice de resolutividade chegou à casa de 90% nos últimos quatro anos, ou seja, a cada 10 reclamações, 9 foram resolvidas pela NIP. “Na mediação de conflitos, o consumidor tem participação ativa, pois a NIP liga a ANS aos principais atores do setor. Nosso sonho é chegarmos ao ponto de zero sanção, zero multa, porque não vemos a arrecadação como algo a se buscar. Isso seria desvirtuar o objetivo do nosso trabalho”, detalhou. Para concluir, Carolina Gouveia afirmou que é preciso melhorar a comunicação entre operadoras e beneficiários para que estes se sintam acolhidos”, sugerindo que sejam usadas palavras mais adequadas e claras, e não siglas e códigos sem significado aparente.

Em seguida, Alexandra Campos, gerente de Processos, Julgamento e Intervenção Fiscalizatória, explicou que o objetivo da NIP é trabalhar os problemas recorrentes de modo que eles aconteçam cada vez menos, e destacou o trabalho da equipe de fiscalização. Alexandra também comentou que todos os casos avaliados e trabalhados apresentaram melhoria a longo prazo. “As demandas assistenciais têm mais peso que as não-assistenciais e as operadoras participantes dessa metodologia são as de médio e grande porte”, esclareceu.

Sobre o Índice Geral de Reclamações (IGR), o assessor deInformação Márcio Nunes explicou o conceito do índice e como, de maneira sistematizada e por cálculos elaborados, é possível obter informações detalhadas, como os números de cada estado e região, separando assistência médica e odontológica, e analisando separadamente as empresas por porte.

Na sequência, a gerente de Acompanhamento Regulatório de Redes Assistenciais da Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos, Andreia Abib, afirmou ser indiscutível a potência da NIP. A gerente explicou o funcionamento do Monitoramento da Garantia de Atendimento e como é o processo de suspender ou liberar a comercialização de planos de saúde: “Por meio da Garantia, eu consigo ver o mercado e a operadora se vê no mercado. Questões como o impacto de uma grande transferência de carteira são percebidas pelo Monitoramento, por exemplo”, explicou Andreia. 

Fechando o primeiro dia do evento, a diretora-adjunta de Desenvolvimento Setorial, Angélica Carvalho, fez uma apresentação focada no futuro do setor de saúde. “A saúde é um bem público e nós pagamos por ele, seja pela contratação de um plano de saúde suplementar, seja por meio de tributos. Temos que pensar a saúde de uma forma unificada e holística”, declarou. Angélica destacou alguns dados da sociedade e do setor, como o envelhecimento da população, a mudança de mentalidade das novas gerações, as diferentes relações de trabalho que se apresentam, redução da taxa de natalidade, e afirmou que o sistema de saúde precisa se adequar para estar pronto para o futuro.

Representantes da ANS apresentam trajetória e perspectivas na fiscalização de planos de saúde

Qualificação de respostas 

A programação do segundo dia do evento começou com o tema “Qualificação das respostas às demandas que são objeto de Notificação de Intermediação Preliminar e a utilização dos formulários parametrizados de resposta”. A gerente de Atendimento, Érica Schiavon, explicou o funcionamento do fluxo de NIP, destacando a importância do Portal Operadoras no site da ANS. “O Portal Operadoras é o meu ‘WhatsApp’ com vocês! Tudo o que é importante, nós colocamos no quadro de avisos. É importante checar este espaço com frequência”, afirmou. Érica também explicou que o formulário parametrizado é um guia exemplificativo, e não um guia exaustivo. 

Ao final daexposição, Érica e os demais servidores participantes do painel, Flávia Helena Cosmo, coordenadora de Mediação e Análise, e Rafael Caldeira, coordenador da NIP Não Assistencial, se dedicaram a responder as perguntas da plateia. Por meio de umnúmero de WhatsApp exclusivo para o evento, os convidados tiveram a oportunidade de encaminhar dúvidas, esclarecer detalhes sobre o processo de NIP e ainda direcionar sugestões às áreas da ANS presentes.

Pesquisa preliminar sobre fraudes em pedidos de reembolso 

Os dois últimos painéis do evento foram dedicados à apresentação de resultados preliminares de pesquisa realizada pela ANS sobre fraudes em pedidos de reembolso e das medidas adotadas pela diretoria de Fiscalização sobre o tema.

O diretor-adjunto de Fiscalização, Marcus Braz, abriu o painel e passou a palavra para o assessor normativo, Gustavo Junqueira. Junqueira esclareceu que a ANS não possuía dados qualificados sobre fraudes na saúde suplementar, razão pela qual foi realizada uma pesquisa on-line após o recebimento de demandas de operadoras a respeito do crescimento da ocorrência de casos, para que fosse promovido um estudo da situação.

Foi informado que das 1140 operadoras em atividade (considerando as de assistência médica e as exclusivamente odontológicas), 54 preencheram o questionário. Dessas, 26 informaram que não identificaram fraude em seus pedidos de reembolso, enquanto 28 alegaram ter detectado a má conduta. Das 28 operadoras que identificaram fraudes nas demandas NIP, 85,2% foram cadastradas via formulário eletrônico no site da Agência.

Na sequência, foi dito que, preliminarmente, com base nas informações enviadas pelas operadoras, verificou-se que ao comparar o total de demandas NIP sobre o tema com os dados informados pelas operadoras, o número de fraudes constatadas corresponderia a 8,5% das demandas destacadas nos questionários encaminhados para a DIFIS. Érica Schiavon, que também estava à frente do painel, reforçou que a ANS não tem como presumir, pelo formulário da NIP, se há fraude envolvida nademanda. Já Gustavo Junqueira encerrou a apresentação fazendo um alerta às operadoras: “É preciso ter cuidado com as exigências feitas ao beneficiário, para não ser excessivo. É importante se ater à documentação adequada em contrato”, ponderou. Em seguida, os participantes do painel responderam as dúvidas da plateia sobre a pesquisa realizada pela Agência.

Medidas adotadas pela ANS 

No painel final, o diretor adjunto Marcus Braz e o assessor normativo Gustavo Junqueira apresentaram as medidas já adotadas pela ANS e as que estão em andamento com o objetivo de inibir eventual comportamento oportunista por parte do solicitante, a saber: 

- Para as demandas recepcionadas pelo Protocolo Eletrônico: 

Antes do acesso ao espaço NIP Consumidor, a pessoa precisará ler e dar ciência a mensagem padronizada sobre a quebra de sigilo, suas consequências e as responsabilidades assumidas.  Além dela, o solicitante precisará dar aceite a outro comunicado, dessa vez exclusivo sobre a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

A Agência fez ainda uma reformulação da tela de cadastro para o interlocutor não beneficiário, com o texto sobre a necessidade de prévia ciência do beneficiário ou justo motivo para dispensá-la.

Para reduzir a utilização indevida de CPF por terceiros, o novo usuário é solicitado a responder três perguntas geradas a partir de dados pessoais do titular do CPF na base da Receita Federal. Para completar o cadastro é necessário responder corretamente às três perguntas, que são geradas automaticamente e de forma aleatória. Em caso de erro em alguma resposta, o interlocutor retorna à tela inicial de cadastro.

No final do registro de reclamação, o texto de ciência também foi alterado para uma versão que reforça a necessidade da veracidade das informações prestadas. 

- Para as demandas recepcionadas pelo DISQUE ANS: 

O roteiro de atendimento (script) do DISQUE ANS foi adequado para que seja perguntado sobre o efetivo pagamento, quando houver a menção de pedido de reembolso. Caso a resposta seja que o pagamento ainda não foi realizado, o atendente da Agência irá orientar que o beneficiário o conclua antes de solicitar o reembolso, de fato.

Além das medidas já tomadas, foram apresentadas outras medidas que estão em desenvolvimento: 

Em breve, o login com as credenciais do consumidor na ANS será descontinuado e dará lugar ao login cadastrado no Gov.br, níveis prata e ouro. Essa é uma medida voltada para a segurança da informação nos termos da legislação federal. 

Por fim, a ANS dedicou equipes de analistas NIP e sancionadores voltados para terem atenção adicional às demandas que envolvam reembolso.

Após as dúvidas da plateia serem esclarecidas, a diretora Eliane Medeiros retornou ao palco para o encerramento do evento. “Esse movimento é o que promove a mudança e isso, para mim, é indicador de excelência. A equipe da diretoria de Fiscalização também está grata por esses dois dias e eu reafirmo: estamos de portas abertas para dialogar. É isso que queremos, diálogo e mudança”, finalizou Eliane.

Diretora Eliane Medeiros com a equipe de Fiscalização no encerramento do evento